苦勞工作站捐款授權書

苦勞工作站／台灣勞工資訊教育協會
地址：100台北市衡陽路114號3樓後段
電話：02-23707493
傳真：02-81926867
Email：coolloud@gmail.com
Websit：http://www.coolloud.org.tw/

Coolloud Collective/Taiwan Labor Information & Education Association
Mail Box：P.O.Box 2-117 Mujha,Taipei City,Taiwan
Tel：866-2-23707493
Fax：866-2-81926867
Email：coolloud@gmail.com
Website：http://www.coolloud.org.tw/

苦勞工作站／台灣勞工資訊教育協會定額定時授權書

基本資料：

姓名：

身分證字號：

電話：

生日：

通訊處：

E-mail：

手機：

訊息來源：

□苦勞網

□其他網站：

□朋友：

□其他來源：

捐款方式（每月固定捐款公布在苦勞工作站 http://www.coolloud.org.tw/）：

本人願意 □每月固定以 □信用卡 □郵局儲金之方式捐款
捐款金額： □1000元　□500元　□300元　□200元　□100元，或 $　　　　　元
收據抬頭：

收據地址：□同通訊處　□另寄：

　　 □按月寄發收據　□年底一併寄發收據（建議選此以減少郵資及行政作業之損耗）

註：網路或電子報等公開徵信，需用代稱者（即匿名），請填：

信用卡或郵局帳號資料：

信用卡資料（郵局儲金捐款者勿填）

銀行

□VISA　□Master　□聯合信用卡　□JCB
信用卡卡號：

－

信用卡有效期限：至　　　　年　　　　月

持卡人簽名：

簽署日期：　　　年　　　月　　　日

授權碼（捐款人勿填）：

郵局帳戶資料（信用卡捐款者勿填）

存簿儲金局號

－

存簿儲金帳號

－

帳戶所有人簽名：

簽署日期：　　　年　　　月　　　日

授權自動轉帳付款條款
1.本人授權台灣勞工資訊教育協會（簡稱苦勞工作站）、郵局，得自本人帳戶內進行自動轉帳付款作業，以支付對苦勞工作站之捐款。但本人之帳戶內無足夠餘款時，郵局得拒付上述之帳款。
2.本人同意，本人帳戶餘款不足支付該筆授權轉帳帳款時，郵局有權自行決定不予轉帳，且郵局應將此款不足之事實通知苦勞工作站。

填妥後請傳真至：02-81926867，如有疑問，請來電02-23707493；或0958341156姜小姐。
我們固定在每月中旬向您的信用卡所屬銀行，或郵局索取授權，再由信用卡中心或郵局，自動轉帳進行扣款；您的支持將是社會不斷進步的動力，苦勞工作站由衷感謝您的捐款！

苦勞工作站／台灣勞工資訊教育協會 定額定時授權書

苦勞工作站／台灣勞工資訊教育協會定額定時授權書